La laringe è un organo sottoposto ad un lavoro continuo e pesante per l’intera giornata.
Accade, almeno una volta nella propria vita, di perdere la voce a causa di una laringite e di essere affetti da un sintomo come la disfonia o l’afonia.

Per disfonia intendiamo una parziale perdita della forza e della qualità della voce.
Il paziente con la cosiddetta raucedine ha una voce graffiante, non chiara.

Di solito il paziente al risveglio ha una voce discreta che poi peggiora durante la giornata o viceversa la voce è afona al mattino e migliora con il passare delle ore.

In questi casi, quando è presente solo una perdita della voce, la sede della malattia è la laringe e nello specifico le corde vocali.

L’anatomia delle corde vocali ci aiuta a comprendere i meccanismi della disfonia / afonia.

Esse sono muscoli, tenuti in tensione a seconda del tipo di emissione vocale di cui necessitiamo, rivestiti da una mucosa che ha la capacità di vibrare come le corde di una chitarra.

I cantanti ed i professionisti della voce (avvocati, insegnanti), soggetti a più alto rischio di disfonia ed afonia, sono quelli che spesso utilizzano al massimo le proprietà meccaniche delle corde vocali.

La storia clinica e la diagnosi delle disfonie e delle afonie

Le informazioni che ci fornisce il paziente sono fondamentali per una corretta diagnosi della disfonia o afonia.

Laringite acuta

Una disfonia insorta dopo un raffreddamento o una infezione delle prime vie aeree può fare pensare ad una laringite acuta. Questa è una infiammazione delle corde vocali vere di natura post-virale o batterica o “da colpo di freddo” che determina un gonfiore delle corde vocali che rende le stesse appesantite e quindi non vibranti nel modo corretto.

Figura 1: laringite acuta.

 

Disfonia disfunzionale

I cantanti ed i professionisti della voce (avvocati, insegnanti) spesso mettono sotto stress le corde vocali che vibrano in modo disordinato. Inoltre, questi pazienti perdono spesso il cosiddetto “accordo pneumofonico”, cioè non coordinano più respirazione e fonazione.

Questi pazienti diventano disfonici e spesso soffrono di afonia ricorrente perchè parlano troppo velocemente, senza pause respiratorie. Questo determina una prolungata tensione delle corde vocali con rallentamento della circolazione sanguigna e linfatica determinando un gonfiore (edema). Inoltre le corde vocali si affrontano e si toccano con forza: l’attrito causa degli indurimenti callosi definiti noduli cordali.

Figura 2: Noduli cordali

Il gonfiore (edema) è invece il precursore di malattie della laringe, causa di disfonia cronica, quali il polipo cordale e l’edema di Reinke  (volgarmente definito prolasso cordale).

Figura 3: polipo angiomatoso della corda vocale sinistra.

 

L’edema di Reinke è anche molto frequente dei pazienti accaniti fumatori e bevitori di alcolici.

Figura 4: edema di Reinke bilaterale, in un paziente già addormentato e pronto per essere operato con il Laser a CO2 in microscopia.

I cantanti, sia all’inizio della propria carriera ma anche quelli già in intensa attività, dovrebbero sottoporsi ad un esame endoscopico della laringe per la valutazione del movimento cordale. Questo esame è utile per prevenire o correggere atteggiamenti scorretti che potrebbero essere causa di disfonia ed afonia da malattie croniche della laringe (noduli, polipi, edema cordale). Queste malattie inciderebbero negativamente sulla loro professione nonchè sulla validità del proprio strumento di lavoro!

Disfonia da patologie precancerose o tumorali

I pazienti accaniti fumatori e/o bevitori di alcolici e superalcolici possono presentare una disfonia o una afonia che progrediscono lentamente nel tempo. Spesso si tende a sottovalutare questi sintomi, anche da parte del paziente che gli dà poca importanza.

I pazienti fumatori spesso sono affetti da un edema cronico delle corde vocali vere (edema di Reinke) che già da tempo ha modificato la loro voce con ricorrenti “laringiti acute” ed episodi di afonia; così il nuovo problema è involontariamente ignorato!

La malattia tumorale di solito è preceduta da una patologia che precede la malattia definita displasia. La mucosa in questo stato è modificata in senso neoplastico. Essa sta diventando un tumore delle corde vocali ma ancora non lo è: è in questo caso che la diagnosi endoscopica laringea ha un ruolo fondamentale per la terapia precoce della malattia della laringe.

Il cancro delle corde vocali vere è di solito caratterizzato da una disfonia persistente. La voce è brutta e non si assiste ad un recupero, anzi con il passare dei mesi essa peggiora sino alla afonia.

Figura 5: carcinoma della corda vocale vera destra

Quando la patologia tumorale interessa la parte più alta della laringe, i pazienti affetti da cancro laringeo lamenteranno anche mal di gola; mentre quando il tumore scende in basso verso la trachea riferiranno anche dispnea (difficoltà respiratoria) per la riduzione dello spazio attraverso il quale passa l’aria diretta ai polmoni.

Le paralisi delle corde vocali

L’innervazione delle corde vocali si avvale dei nervi laringei che decorrono esternamente alla cartilagine laringea. Immaginiamolo come un impianto elettrico che è presente all’esterno della laringe.

Questo impianto elettrico può essere interrotto per la pressione di masse esterne quali ingrossamenti della tiroide o neoformazioni presenti nel mediastino (spazio compreso tra i due polmoni nel quale sono presenti la trachea, l’esofago ed i grossi vasi nonchè il cuore).

In questo caso si assiste ad una paralisi delle corde vocali che non si muovono per una interruzione della corrente elettrica necessaria al loro funzionamento.

A volte invece la paralisi delle corde vocali è secondaria a patologie della laringe quali

  • Laringiti “ a frigore” cioè da colpi di freddo.
  • Infiltrazione delle corde vocali stesse da patologie tumorali o da tumori di organi vicini alla laringe (es: tiroide, linfonodi mediastini, deformazioni polmonari, neoformazioni esofagee).

Quando sono entrambe le corde vocali ad essere paralizzate il paziente potrà riferirci anche dispnea (difficoltà nel respirare) per la riduzione dello spazio attraverso il quale passa l’aria diretta ai polmoni.

La diagnosi: l’endoscopia della laringe a fibre ottiche e gli esami radiologici

La diagnosi delle laringiti acute, delle disfonie e delle afonie si avvale di uno strumento diagnostico insostituibile: la laringoscopia a fibre ottiche.

La laringoscopia a fibre ottiche “non fa male”, viceversa è molto ben tollera ed indolore che permette la visualizzazione della laringe e delle corde vocali con uno strumento, l’endoscopio, introdotto attraverso la bocca (endoscopio rigido) o attraverso il naso (endoscopio flessibile).

Le immagini sono acquisite in formato digitale su un computer per poter in seguito visualizzare il video endoscopico ed estrarre le immagini.

Questo esame può essere eseguito in tutti i pazienti, collaboranti e non, ed in tutte le fasce di età (bambini di pochi mesi di vita ed adulti).

 

Nel sospetto di una malattia tumorale o nel caso fosse diagnosticata una paralisi delle corde vocali, di routine si ricorre all’esecuzione di esami radiologici quali la TC o la RMN del collo e del torace con l’utilizzo del mezzo di contrasto.

 

La terapia medica, logopedica e chirurgica con il laser

Il trattamento delle malattie delle corde vocali differisce, evidentemente, a seconda della malattia.

La terapia della laringite acuta

La laringite acuta può essere trattata mediante riposo vocale,  terapia topica e sistemica con i seguenti farmaci:

  • Aereosolterapia con mucolitici e cortisonici.
  • Cortisonici e (se necessario) antibiotici per bocca.

La terapia con logopedia della disfonia disfunzionale

La terapia dei piccoli noduli cordali si avvarrà del riposo vocale e della riabilitazione logopedica.

La terapia logopedica è condotta da un professionista (logopedista) che guida, con esercizi e manovre di riabilitazione, il paziente all’utilizzo in modo corretto della voce in accordo con la respirazione.
La logopedia è distribuita in sedute plurisettimanali. Essa, riducendo lo stato di tensione delle corde vocali, permette una regressione della infiammazione cronica sino alla guarigione.

La chirurgia delle corde vocali con il laser a CO2 mediante l’utilizzo del microscopio operatorio

I grossi noduli, i polipi e l’edema delle corde vocali sono malattie da trattare con terapia chirurgica.

La logopedia preliminare è di grosso aiuto e serve a ristabilire nel paziente una corretta funzione ed impostazione vocale.

La chirurgia ha il compito di asportare queste patologie, divenute ormai troppo grandi per regredire con terapia medica o logopedica.

La tecnica che si utilizza, e che utilizzo, è la chirurgia laringea con il laser a CO2 mediante l’utilizzo del microscopio.

Attraverso la bocca ed ingrandendo le corde vocali grazie al microscopio, utilizzo il laser che, come un bisturi, taglia e permette l’asportazione delle patologie benigne delle corde vocali (noduli cordali, polipi cordali, edema di Reinke).

In questo caso si esegue un intervento di precisione e di microchirurgia utile ad asportare la malattia ma anche a preservare la funzionalità della laringe.

Dopo un periodo di convalescenza ed una successiva riabilitazione logopedica, il paziente avrà nuovamente una voce normale.

Chiaramente sarà cura del paziente evitare di tornare alle impostazioni vocali scorrette o di ricadere nel vizio del fumo di sigaretta.

 

La chirurgia con laser a CO2 delle displasie e dei tumori della laringe

La chirurgia laser della laringe è uno strumento fondamentale per l’asportazione delle displasie e di alcuni tumori laringei.

I tumori delle corde vocali asportabili sono quelli che, per dimensioni, non invadono parti della laringe o di altri organi vicini come la lingua o l’ipofaringe tanto da rendere non risolutivo l’intervento.

Con la stessa metodica descritta per i noduli ed i polipi laringei, si riesce ad asportare il tumore delle corde vocali attraverso la bocca. Il vantaggio evidente è che il paziente il giorno dopo può tornare a casa senza evidenti disturbi nel mangiare e respirare.

L’intervento di chirurgia laser della laringe permette di conservare la “radicalità oncologica”, cioè di asportare tutto il tumore senza dover praticare tagli della cute e delle strutture sottostanti dall’esterno: è migliore quindi la qualità della vita del paziente.

 

Questo non significa però che il paziente sia stato curato per una patologia “banale”. Egli dovrà sottoporsi a controlli mediante laringoscopia a fibre ottiche periodici per i successivi cinque anni.

La logopedia è fondamentale per consentire il potenziamento della funzionalità della laringe residua e, quindi, il recupero di una voce buona e comprensibile.

 

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